자해는 자살을 하려는 목적은 없지만 지속적으로 스스로에게 상처를 입히는 행위를 하는 것으로, 과거에는 자살행동과 구분없이 사용돼 왔다. 그러나 정신장애진단 및 통계편람(DSM-5)에서는 ‘죽을 의도가 없는 자해’를 추가적으로 연구할 필요가 있는 진단적 상태로 분류하면서 자해에 대해서 더 깊은 이해와 도움이 필요하다는 인식이 대두됐다. 이후, 자해를 ‘비자살적 자해행동’이라고 부르며 연구되고 있으나, 임상 현장에서는 여전히 혼용해 사용하고 있다.

자해는 지속적, 의도적으로 행해지기 때문에 상습화되는 경향이 있다. 또 자해를 하는 사람은 스스로도 자해와 자살시도를 명확하게 구분하지 못해 자칫 죽음에 이르게 되는 경우가 있어 그 위험성이 매우 크다. 하지만 여전히 자해를 하는 사람들은 자해를 수치스러운 행동으로 여겨 숨기려 하기 때문에 자해율은 실제보다 낮게 보고되고 있는 것으로 평가한다.

임상현장에서 만나는 청소년들은 그들 사이에서 SNS를 통해 자해에 대한 사진이나 자해를 암시하는 메시지들이 게시물로 올라와 공유하는 현상이 빈번하다고 말한다. 때로는 그러한 게시물들을 통해 자해를 모방하기도 하고, 자신의 자해를 정당화하기도 하며, 자해라는 공통적 요소를 통해 서로 동질감을 얻기도 한다.

죽음에 이를 수 있는 위험한 행동

모방·스트레스·동질감 등 이유 다양

초등학교 저학년부터 이러한 게시물을 보면서 자해가 하나의 스트레스를 해소하는 방법이라는 사실을 은연 중에 학습하고, 고학년이 돼서는 실제로 실행해 보게 됐으며, 청소년이 되자 습관화됐다고 말하는 친구도 만났다. 자해는 정신지체 혹은 발달장애뿐만 아니라, 경계선성격장애, 우울, 불안, 섭식장애, 강박장애, 외상후 스트레스 장애 등 다양한 정신과적 장애를 가진 경우에서 관찰되기도 한다. 하지만 정신과적 장애의 심각성과 상관없이 자해가 동반되는 경우가 흔하고, 정신과적 문제는 아주 경미하지만 자해의 정도가 심각한 경우도 만날 수 있다.

이처럼 자해는 특정 정신장애의 문제라 볼 수 없다. 하지만 임상현장에서 많은 다양한 심리적 문제를 호소하는 청소년들에게서 자해가 흔하게 관찰되는 것도 사실이다. 자해를 하는 청소년들의 공통적 보고는 ‘가슴이 답답해서’, ‘기분이 안 좋아서’ 등 스트레스를 해소하기 위해 자해를 한다는 것이다. 과거에 자해는 주의를 끌기 위한 행동이라는 인식이 많았다. 실제로 정신지체나 발달장애를 가진 청소년들에게 자해행동은 주의를 끌기 위한 행동이라고 이해된다.

그러나 실제 많은 자해행동을 하는 청소년들은 자신들의 자해 상처를 숨기려 애쓰며, 동시에 자책감을 보인다는 점에서 단순히 주의를 끌려고 하거나 자해를 통해 어떠한 이득을 얻으려 한다는 식의 이해는 이같은 행동을 충분히 설명해주지 못한다. 최근의 연구는 청소년들의 자해행동은 불안, 우울, 스트레스, 정서적 무감각, 실패감, 자기혐오, 분노, 외로움과 소외 등의 격렬한 감정들을 낮추려 하는 데 그 목적이 있다고 한다. 자해는 일종의 불쾌한 감정에 대한 대처기제인 것이다.

습관·중독성 강해 심해기지 전

예방활동에 각별한 관심 가져야

자해행동은 언제 시작했는지, 얼마나 습관화돼 있는지에 따라 그 치료가 쉽지 않다. 특히 중독성이 있기 때문에 청소년 스스로 문제를 인식했다 하더라도 끊기가 어렵다. 따라서 치료를 위해서는 청소년들이 자신의 자해행동에 대한 평가에 대한 두려움이나 수치심이 자극되지 않는 편안한 분위기에서 스스로 자신의 자해행동 전후에 대해 충분히 이야기할 수 있도록 해야 한다.

자해 청소년들은 자신의 감정을 언어로 표현하는 것에 어려움을 보인다. 그래서 불편한 감정이 들 때는 그것을 말로 표현하기보다 자해행동을 선택하는 것이다. 때문에 자해 청소년들과 대화할 때는 이를 감안하고 접근해야 한다. 무엇보다 감정을 표현할 수 있을 만큼의 심리, 정서적 발달수준이 못 미칠 수도 있다. 이에 발달수준을 고려해 감정표현의 기술들을 가르치는 것이 필요하다.

자해를 하는 청소년들은 학교 및 가정 등에서 대인관계에 어려움이 있으며 이로 인한 스트레스가 높다. 때문에 이들은 다른 사람들이 보기에는 사소한 일처럼 보이는 것에서도 쉽게 공허함, 외로움, 상처, 좌절 등의 부정적 감정들을 자주 경험한다. 또 이러한 감정들을 아무도 이해해 주지 못한다고 느껴 다른 사람들에게 터놓지 못하고 공감도 얻지 못한다. 그러므로 청소년들이 처한 대인관계 상황과 그 상황에서의 해결법이 적절히 제공되는 것이 중요하다.

앞서 언급했지만 자해는 습관성과 중독성이 강하기 때문에 궁극적으로는 자해행동이 더 심각해지지 않도록 예방할 수 있는 훈련이 중요하다. 자해를 대신할 기제를 찾기 위해서는 자신의 자해행동이 가져오는 부정적인 결과를 생각해 보도록 한다. 자해행동이 순간의 불쾌한 감정을 낮춰줄 수는 있지만, 잠시 수그러든 감정은 다시 올라오며, 그에 더해 순간 선택한 자해행동 때문에 수치심과 죄책감 등 추가적인 부정적인 감정들이 뒤따라와 또 다른 큰 고통을 준다는 사실을 인지하게 된다. 이렇게 자해행동은 부적응적인 정서대처법이라는 것을 알게 되면 새로운 건강한 정서조절법을 알려줘 점차 스스로 부정적인 정서를 잘 조절할 수 있도록 도와야 한다.

또한, 자해행동을 촉발하게 만드는 인지를 포착하고 그 인지가 감정을 유발하고, 뒤 이어 부정응적인 행동인 자해로 이어지는 연결고리를 확인해 수정하는 것이 중요하다. 자해를 하는 청소년들이 처음에는 ‘스트레스 받으니까요’, ‘하고 싶어서요’라고 자해 이유를 단순하게 표현하지만, 조금 더 상담을 진행하다 보면, 불쾌한 감정이 들 때, ‘이 감정을 없애야 해’, ‘이런 감정을 느끼는 건 이상한 거야’, ‘이대로 있다가 큰 일(정신병에 걸리는 등)이 날지도 몰라’라는 식의 부정적이고 왜곡된 생각들을 하게 되고, 이러한 생각들은 감정에 더 압도되게 만들며, 곧장 이 감정을 끊어 내기 위해 자동적으로 자해행동을 하도록 만든다는 것을 인식하게 된다.

이러한 생각과 감정과 자해행동 사이의 연결고리를 이해하고 나면, 자신의 부정적인 생각이 감정을 더 격하게 만들고, 감정을 더 견디지 못하게 하며, 이로 인해 격한 감정을 끊어낼 방법으로 자해를 선택하는 악순환이 일어난다는 것을 받아들이고, 각 단계마다 변화와 조절을 위한 실제적 훈련에 들어올 충분한 준비가 된다.

자해행동 촉발하는 인지 포착해

연결고리를 수정하는 것이 중요

자해행동의 주된 형태는 날카로운 것으로 손목을 긋는 것인데, 이러한 청소년들의 자해를 줄이기 위한 조금 더 가벼운 방법으로 손목에 예쁜 밴드 팔찌를 하도록 하는 것을 사용해 볼 수 있다. 자해하는 청소년들이 자신의 손목에서 밴드 팔찌를 볼 때마다 자해를 하고 싶은 충동을 자제하며, 이어서 자해 외의 ‘다른 방법을 찾아야지’하는 건강한 대체 인지를 활성화시키는 역할을 하도록 만드는데 그 목적이 있다. 물론 밴드 팔찌를 사용할 때는 그 의미를 충분히 공유하고, 팔찌를 보고 자해 충동을 중지한 후 다른 선택을 할 수 있도록 하는 방법까지도 준비돼 있어야 더 효과적일 것이다.

자해행동을 하는 청소년들은 사회, 문화적 환경의 영향을 많이 받는다. 그러므로, 부모와 형제자매, 혹은 또래나 교사 등 중요한 대인관계 상황을 잘 확인해야 한다. 흔히 부모들은 청소년의 자해행동을 비난하고 정신병자라 취급하며 다투거나, 반대로 지나친 두려움과 우울감을 느끼며 위축돼 청소년에게 끌려다니며 실제적인 도움을 주지 못하는 경우가 흔하다.

특히 부모와 또래는 자해행동을 가장 빨리 목격하거나 알게 되는 관계이므로, 보다 지지적인 입장에서 청소년들의 감정과 경험에 대해 이야기를 듣고 공감하는 역할이 중요하다. 더 나아가 부모는 자해 전후의 스트레스를 관리할 수 있도록 도울 수 있도록 부모교육을 받는 것도 중요하다. 무엇보다 ‘왜 그랬냐’고 탓하고 따지는 태도보다는 자해행동 외에 선택할 수 있는 선택지를 제공하고, 충동이 일어날 때 무엇을 도와줄 수 있을지 자녀의 이야기를 듣는 태도를 견지하는 것이 효과적이다.